肌酸激酶升高的那点事

儿子早上起床后,又开始哼哼唧唧,说是腿疼。吃早饭的时候,平时爱吃的煎蛋都不香了,匆匆吃了两口就下了饭桌。

我问他哪里疼,他指着小腿肚子,含着眼泪说:这里疼,一踩地就疼,走路也疼。我又问他,你昨天在学校上体育课或者做什么运动了吗?他说,没有。

他是前两天得的甲流,发了两天烧,今天摸着额头也不热。我没往甲流病毒这方面想,还以为是昨晚睡觉的时候压到腿了。看他疼得走路都困难,就又给他请了假。把闺女送到学校,急匆匆赶回来想带儿子去医院查查。结果回来一看,他竟然睡着了。我喊他喝感冒药,他也只是勉强睁眼应付了一下。我也没太当回事,就让他睡吧。心里还在想,昨晚睡得也不迟啊,怎么困成这样。他可不是个爱睡觉的孩子。于是就发了个朋友圈调侃了一下。

同为宝妈的朋友看到了,不但给我留言,还直接打了电话过来。她说,我家孩子也这样了,到医院去,大夫说可能是心肌炎引起的,你赶紧带他去查下吧,别耽误了。于是叫醒儿子,赶紧带他去医院。

小县城的儿科门诊也是要排队的,去自动挂号机那里挂了号,就带着儿子等在候诊室。他醒了后精神很好,腿虽然还疼,却不影响他调皮。非要戴上我的头盔,让我给他拍个照。还抢过手机,拍了张我俩的合影。

医生一听我的描述,马上就明白了。她说,最近很多类似的情况,都是甲流发烧之后,孩子腿疼,查下肌酸激酶吧。

交了费,带着儿子去检验科抽血。我还以为是采指尖血,结果要抽静脉血。大哥有点抗拒,我让他不要看着,鼓励他勇敢。针头还是挺粗的,孩子的血管又细,医生扎了一下,没扎好,又扎了一下。我在旁边看着,心也跟着一抽一抽的。儿子没有哭,一直问:妈妈,好了吗,好了吗?我只能说,马上就好,坚持一下。抽完血,儿子自己摁着针口,脚蹭着地面慢慢走到一个空位上坐下。旁边有个宝妈,对女儿说,你看哥哥多棒!我也赶忙对儿子说:看阿姨都说我们棒了吧,你真厉害。儿子竟然笑呵呵的问:妈妈,我要摁到什么时候?我们还要在这里等多久?

我说:三分钟就好了。你不想在这里坐着吗?检验结果要过一会儿才能出来。

儿子说:我不想在这里等,咱们出去溜达溜达吧。

医院旁边就是商场。一听这话,我就明白了。他已经没啥事了,这是想出去让我给他买好吃的啊。最近因为生病,一直让他忌口来着。带他出去溜达了一圈,还是给他稍微买了点吃的。吃完回来正好取结果。

两项偏高,吓了我一跳。拿到检验结果,我自己先看了下。肌酸激酶高出参考值快一百了,心里有些忐忑。赶紧带着儿子去复诊。一进诊室,儿子竟然还跟医生打招呼说:我又来了。

医生看了检验单,一脸淡定的说,没啥事,回去继续吃治感冒的药吧。我还不确定,又问:那个,肌酸激酶有点高啊?医生笑着说,你家这个就是稍微高一点,人家都上千几千的,那才叫高。

听了这话,我这颗老母亲的心,总算放下来了。

—-以上引自“阿燕姐说育儿@网易”分享的故事 (原文链接)下面就来说说肌酸激酶这点事。

肌酸激酶(creatine kinase,CK)也称为肌酸磷酸激酶(CPK),主要存在于细胞质和胞质内线粒体中,是参与机体能量代谢的一种酶。
根据其同工酶组成不同,可分为三种:CK-MM(主要存在骨骼肌)、CK-MB(主要存在心肌)和CK-BB(少量存在于脑组织)。
CK、CK-MB是临床常用指标,当发现CK升高,需要如何去解读呢?
理论上,凡是引起肌细胞膜通透性改变和/或细胞损伤的因素均能导致CK漏出细胞外,而引起血清CK升高,大于正常值上限的1.5倍具有明显的临床意义,在诊断CK升高后,再根据CK-MB与CK比值来判断CK的组织来源并推断可能的原因,一般血清CK-MB/CK ≥ 6%是心肌损伤的特异性指标;而当CK-MB/CK > 25% 时,应注意自身免疫性疾病及肿瘤的可能;CK-MB < 5%,常见于骨骼肌病变。在肌源性的CK明显升高时,引起升高的骨骼肌疾病原因可分为原发和继发性因素,原发性需考虑到肌炎及肌病,肌炎又常见于感染及自身免疫性疾病,而肌病又见于先天遗传性及代谢性疾病;继发性原因就包括物理、化学、生物因素,全身性或其他系统的疾病。

一、原发因素

1、感染
感染为肌源性疾病常见原因。临床上最常见的是以病毒感染引起的儿童良性肌炎,2~6 岁学龄前儿童多见,有感染病史(如EB病毒感染),主要表现为小腿肌肉疼痛(在睡眠中可突然出现),出现跛行、行走困难,但无力表现可不明显。CK常明显升高,良性病程,无后遗症。
2、自身免疫病
自身免疫病中主要引起CK升高的疾病有皮肌炎、多发性肌炎、重叠综合征、混合结缔组织病等,CK升高常大于正常值上限的10倍水平,甚至可达50倍水平以上。除骨骼肌受累外,还可伴有其他多系统受累。这一大类疾病常隐匿起病,表现为对称性近端肌无力,伴或不伴有特征性皮疹及多系统受累表现、自身抗体常阳性。
3、先天遗传
此类疾病常见于儿童,血清CK常明显升高,因遗传或基因突变引起肌肉蛋白、细胞膜、离子通道等功能障碍而发病,表现为肌强直、自主运动困难、肌肥大,甚至出现高热、肌肉僵硬、代谢性酸中毒、高血钾和低氧血症,少数可诱发横纹肌溶解。典型的疾病为进行性肌营养不良,表现为自幼发病的渐进性对称性四肢肌无力、肌假性肥大、腱反射减弱,早期即可出现血清CK 10~15倍升高,肌电图表现为典型肌源性损害,基因检测发现致病基因。
4、代谢性肌病
代谢性肌病的CK多为轻-中度升高,运动、感染、饥饿可加重,诱因去除后症状可缓解。常见于线粒体肌病、肉碱缺乏等脂质代谢障碍性疾病以及糖原累积病。共同表现为运动不耐受、肌无力,可伴有心肌、脑组织等多系统受累。

二、继发因素

1、物理、化学、生化因素
物理:过度运动常被认为是引起CK升高的原因之一。常发生于运动后数小时内的青壮年男性,轻者一般 < 5000 U/L,可表现为无症状CK升高,数日可下降,重者可达3×10U/L以上,表现为肌痛、乏力,肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾衰等横纹肌溶解症状,但需注意CK升高水平与病情严重程度并无明确相关性。此外,创伤(如挤压伤)、烧伤、手术、肌肉注射、肌电图检查等可直接引起肌肉损伤从而引起CK轻度升高。化学:最常见于他汀类药物引起,此外抗精神药物如氯氮平,伏立康唑等,乙醇、吗啡、苯酚、有机磷、一氧化碳中毒等均可引起肌肉损伤继而出现血清CK升高。生化:最常见于横纹肌溶解,临床表现为摄食鱼 24 小时内横纹肌溶解突然发作,伴随肌肉触痛、僵硬、酱油尿等。
2、全身性及其他系统疾病
缺血、缺氧以及休克,电解质紊乱如低钠、低钾、低磷等全身疾病可使肌肉组织内环境破坏,造成细胞损伤或膜通透性增加而引起CK升高;内分泌疾病如甲亢、甲减及甲旁亢均可引起CK升高。但此类疾病CK升高程度不重,常伴有内分泌相应疾病表现。此外,文献已报道其他系统病变如惊厥持续状态、脊髓灰质炎、婴儿型脊髓性肌萎缩症、吉兰-巴雷综合征、慢性炎性脱髓鞘性多神经病、重型肌无力等神经系统疾病可伴有血清CK轻度升高,肌电图检查易于与原发肌肉疾病相鉴别。此外,心、肾疾病、恶性肿瘤也可引起CK升高。综上,CK升高的病因种类多,病因诊断对临床医生是一项有挑战性的工作,但也有规律可循,可归纳为:“一算、二问、三查”。一算:根据CK-MB/CK比值确定升高的CK是否为骨骼肌源性;二问:询问是否存在发热、肌肉疼痛、肌无力、酱油色尿等症状及家族史,有无过度运动、外伤、药物、中毒等继发性原因;

三查:包括体格检查及辅助检查,具体如下。

查体确定有无肌萎缩、强直及肥大,腱反射如何,有无特征性皮疹及其他系统阳性体征。

辅助检查

肌电图:出现CK持续性升高、间隔1月后复查CK仍升高(1.5~3倍正常值上限)推荐行肌电图检查。

肌肉活检:持续性肌酶升高、间隔1 月复查CK > 3倍正常值上限、肌电图检查提示肌源性损害。

CK升高诊治流程图

三、肌酸激酶升高的鉴别诊断

1、心肌疾病
包括心肌梗死、心肌炎或中毒性心肌病、除颤之后、冠脉造影术后、心脏按摩后及慢性房颤等。
2、骨骼肌疾病
包括以肌营养不良为代表的神经肌病、肌炎或中毒性肌病、肌损伤、肌内注射、横纹肌溶解(低钾、低磷血症、酒精中毒、高温)、全身癫痫抽搐发作之后、外科手术后等。
3、中枢神经系统疾病(CK-BB增高)
包括蛛网膜下腔出血、颅外伤后、脑瘫、抽搐发作、脑膜炎及脑炎。
4、其他疾病
包括休克、黏液性水肿、肺栓塞、放射治疗、恶性肿瘤(如肺、肠、胆囊、前列腺等)。其中,神经肌病中除风湿科范畴的炎症性肌病外,还有肌营养不良、先天性肌病、代谢性肌病、内分泌肌病、离子通道病及其他肌病。炎症性肌病分为多肌炎(PM,儿童相对少见)、皮肌炎(DM,束周萎缩为其特点)和包涵体肌炎(IBM)。总的来说,肌酸激酶升高见于多种临床疾病,需要根据患者的症状表现全面评估。当你的患者肌酸激酶升高的时候,还是需要重视哦!

当你的患者肌酸激酶升高的时候,你会解读了吗?

参考文献[1]Feely Michael G.etal. Idiopathic Inflammatory Myositis. 2021, 6(1):97-109.[2]赵强,邵英子等.简述CK-MB活性增高的临床意义[J].黑龙江中医药,2019,48(01):168-169.[3]严伟玲,严春玲等.小儿患者血清CK-MB检测结果分析及其临床意义[J].中国卫生检验杂志,2014,24(08):1137-1139.

[4]汪翼.肌酸激酶升高的临床意义与特发性高肌酸激酶血症[J].中国实用儿科杂志,2009,24(06):494-496.

[5]多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010(12):828-831.

作者简介:袁铭崎,南平市第一医院风湿免疫科住院医师,硕士毕业于四川大学华西医院风湿免疫科。

声明:转载此文是出于传递更多信息之目的。若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益,请作者持权属证明与本网联系(扫码关注微信公众号留言),我们将及时更正或删除,感谢。

2 Comments on “肌酸激酶升高的那点事”

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *