新型冠状病毒感染相关心肌炎·瑞金医院诊断及治疗建议

新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019, COVID-19)者中有一定比例会出现心肌受累损伤,导致心肌炎甚至暴发性心肌炎。
为早期甄别,规范诊治,有序分诊,瑞金医院特制定本建议供临床使用。1. 定义[1]1.1 COVID-19相关心肌炎(myocarditis)指疑似或确诊COVID-19患者,出现心肌损伤症状(如:胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等),伴心肌损伤标志物 [心肌肌钙蛋白I (cardiac troponin I, cTnI) 或心肌肌钙蛋白T (cardiac troponin T, cTnT)] 升高,心电图/心超/心脏磁共振(cardiac magnetic resonance, CMR)异常和/或心肌组织病理异常。诊断需排除阻塞性冠状动脉疾病。1.2 COVID-19相关心肌受累 (myocardial involvement)指疑似或确诊COVID-19患者,存在心肌损伤检查异常发现(如新发的心电图、心超、CMR和/或心肌组织病理异常),但尚不符合心肌炎诊断标准。此类患者可伴或不伴有心肌损伤症状及心肌损伤标志物(cTnI/cTnT)升高。

1.3 COVID-19相关心肌损伤 (myocardial injury)

指疑似或确诊COVID-19患者,出现心肌损伤标志物(cTnI/cTnT)升高超过99%参考值范围上限。

2. 流行病学

COVID-19相关心肌炎的总体发病率尚无明确统计。据报道,20岁以下人群中COVID-19相关心肌炎发病率约0.45‰[2]。一项纳入5.6万例COVID-19住院患者的全球多中心调查研究显示,COVID-19相关心肌炎发病率约2.4~4.1‰,其中57.4%患者不合并肺炎,38.9%患者出现暴发性心肌炎[3]

常见的危险因素包括高龄、男性、基础心脏病史、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制状态及存在严重的系统性疾病[4-6]

3. 诊断

3.1 症状

常于感染后数日至数周出现非特异性症状,以发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛最常见[7]。可有心悸、胸闷、活动耐量下降等,要注意晕厥[8]。症状多于3月内缓解,也有少数患者症状可持续1年以上[9]

其中,暴发性心肌炎以起病急骤、进展迅速为特点,很快出现心力衰竭、循环衰竭及各种恶性心律失常,并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭,早期病死率极高,需尽早识别[10]

3.2 辅助检查

3.2.1 实验室检查:

可有心肌损伤标志物(cTnI/cTnT、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白等)升高,且多无明显酶峰,若持续增高则提示心肌损伤进行性加重,预后不良。其中cTnI/cTnT敏感性和特异性最高[10]

此外,脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)或N末端脑钠肽前体(N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP)水平升高常提示心功能受损,是诊断心力衰竭及其严重性、预后判断的重要指标。但与心肌损伤标志物相比有一定滞后性,需注意监测[10]

同时,建议所有患者完善血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、DIC、血气分析、肠道病毒检测、胸部CT等检查。

3.2.2心电图:

敏感性高,特异性低。常见表现包括:窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长等。出现新发的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联(特别是胸前导联)低电压时,常提示预后不良。心电图变化可非常迅速,应密切监测,必要时行18导联心电图检查[10]

3.2.3心脏超声:

对诊断及随访非常重要。可见如下变化: 室壁运动异常(不按冠脉供血区域分布)、室壁应变异常、室间隔或心室壁稍增厚(心肌炎性水肿所致)。病变累及心包时可出现心包积液[11]。多数患者心腔大小正常,仅少数患者伴心腔扩大。严重时可出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。当出现典型的室壁节段运动异常时,需排查急性冠脉综合征[1, 10, 12]

3.2.4 冠状动脉CTA:

部分患者表现为胸闷、胸痛,可能与炎症累及胸膜或心包相关,特别当心电图表现为ST段抬高、压低或T波倒置等,或合并心肌损伤标志物升高时,需排除阻塞性冠状动脉疾病。建议男性 ≥ 50岁及女性 ≥ 55岁者行冠状动脉CTA检查[1]

3.2.5 心脏磁共振 CMR

无创检查,敏感性高,可提供包括心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像证据,典型表现包括:非缺血性延迟钆强化(late gadolinium enhancement, LGE),初始T1值(炎症及纤维化)和T2值(炎症及水肿)增高[2, 10]。CMR可提供心肌炎与缺血性心肌病及其他心肌病的鉴别[13]。对于所有怀疑心肌炎且血流动力学稳定者,均应推荐[1]

3.2.6 经皮心内膜心肌活检:

若患者的临床症状突然加重,尤其是出现了恶性心律失常,且已排除阻塞性冠状动脉疾病者,需考虑行经皮心内膜心肌活检,明确诊断[14-16]

3.3 COVID-19相关心肌炎诊断标准[1]

3.3.1 疑诊(possible myocarditis):

1)有心脏症状;2)心肌损伤标志物(cTnI/cTnT)升高;3)心电图和/或心超异常;但未行CMR检查或心内膜心肌活检,或CMR/心内膜心肌活检无急性心肌炎表现。

3.3.2 拟诊(probable myocarditis):

符合上述1)+ 2)+ 3)表现,伴COVID-19感染6个月内行CMR检查和/或心内膜心肌活检证实心肌炎改变。

3.3.3 确诊(definite myocarditis):

符合上述1)+ 2)+ 3)表现,伴CMR检查和/或心内膜心肌活检证实存在活动性心肌炎表现。

4. 治疗

4.1 针对COVID-19感染的处理

参见当前国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[17]并实时追踪更新版。需特别关注抗病毒药物和心血管药物的相互作用 (图1),可使用网络工具(如Liverpool COVID-19 Interactions)查询或咨询临床药师。

4.2 针对心肌炎的处理

考虑COVID-19相关心肌炎诊断者,建议住院治疗[1]。治疗原则包括:卧床休息,支持治疗,保证充分热量供给;维持水、电解质与酸碱平衡;及时氧疗及呼吸支持,预防和治疗并发症[10]

4.2.1  一般治疗

① 卧床休息,避免情绪激动;

② 营养支持:给予清淡、易消化而富含营养的饮食,少食多餐;

③ 及时氧疗:根据个体情况,选择鼻导管给氧、面罩给氧或经鼻高流量氧疗等;

④ 改善心肌能量代谢[10, 12]:磷酸肌酸钠 1 g/次,1~2 次/日,在 30~40分内静脉滴注;辅酶I 5 mg+ 5% 100 mL 葡萄糖(糖尿病者用生理盐水),静脉滴注,1 次/日;辅酶 Q10 10 mg/次,口服,3 次/日;曲美他嗪 20 mg/次,口服,3 次/日或曲美他嗪缓释片 35 mg/次,口服,2次/日;

⑤ 维生素 C:有利于减轻过度炎症反应。建议使用维生素C 10 g+ 5% 250 mL 葡萄糖(糖尿病者用生理盐水),静脉滴注,1 次/日,疗程 15至30日[12]

4.2.2. 暴发性心肌炎治疗

暴发性心肌炎起病急骤、进展迅速,早期病死率高,应高度重视。临床上应尽早采用“以生命支持为基础的综合救治方案”[10]

4.2.2.1 监护

所有暴发性心肌炎患者均应入住重症监护病房,严密监测生命体征、出入液体量、心电监护、血氧饱和度、实验室指标、床边胸片、床旁心超等。必要时行有创血流动力学监测,包括有创动脉血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压或脉搏指示持续心输出量(pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO)监测等[10]

4.2.2.2静脉糖皮质激素治疗

激素具有抑制免疫、抗炎、抗休克等作用,减轻过度的免疫反应和炎症风暴对心肌的不良影响。暴发性心肌炎患者应尽早使用。但是目前国内外对静脉使用激素的剂量和疗程尚无统一认识,建议结合患者个体化情况,经多学科会诊 (multi-disciplinary treatment, MDT)专家组商定。

4.2.2.3静脉注射用免疫球蛋白(intra-venous immunoglobulin, IVIG) 治疗

IVIG具有抗病毒及抗炎双重作用,暴发性心肌炎患者应尽早使用。建议20~40 g/日,应用2日,此后10~20 g/日,持续应用5~7日[10]

4.2.2.4 生命支持治疗

当暴发性心肌炎患者出现血流动力学不稳定时,应尽早给予生命支持治疗,包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗三方面[10]

① 循环支持治疗:血流动力学不稳定者推荐尽早使用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)和/或体外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)治疗。

② 呼吸支持治疗:伴呼吸功能障碍者推荐尽早给予呼吸支持治疗。(1)高流量鼻导管氧疗或无创机械通气:当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和(或)低氧血症无法缓解时,可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间(1~2 小时)内病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气。(2)有创机械通气:呼吸衰竭,尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态者必须使用。对于有呼吸急促、血氧饱和度在无创辅助通气下仍不能维持者应积极使用。

③ 血液净化及连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT):可持续过滤去除毒素和细胞因子,并通过超滤减轻心脏负荷。暴发性心肌炎患者合并肾功能损伤时,应早期积极使用。

4.3合并症的治疗

4.3.1心力衰竭

合并心力衰竭患者,需尽快稳定血流动力学状态,改善低氧,维护脏器灌注和功能;纠正急性心力衰竭的病因和诱因;改善症状。出现急性心力衰竭须根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”),按四型(“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”)分类并开展相应治疗。待急性心力衰竭症状稳定后,应尽早启用指南指导的慢性心力衰竭规范化治疗[18]

4.3.2 心律失常

对因心律失常导致严重血流动力学障碍者,需立即纠正心律失常,对快速心律失常如心房颤动或心室颤动等应立即电复律,电复律不能纠正或纠正后复发,需兼用药物,通常在兼顾血压时可使用胺碘酮静脉注射。

对血流动力学相对稳定者,根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质,选用适当治疗策略及抗心律失常药物;在心律失常纠正后应采取预防措施,尽力减少复发。

① 快速性心律失常:1)新发快速房性心律失常时,若患者无高危血栓风险者,建议药物转复,优选胺碘酮。无转复指征患者,可以考虑西地兰、胺碘酮、艾司洛尔及地尔硫卓等控制心室率。2)若有短阵室性心动过速或者频发室性早搏,可考虑使用胺碘酮。如为QT延长导致的室性心动过速,不应使用胺碘酮。3)发生尖端扭转型室性心动过速时,静脉应用硫酸镁,建议血钾水平维持在4.5~5.0 mmol/L,血镁水平补充至≥ 2.0 mmol/L,通过药物(静脉异丙肾上腺素)或临时起搏使心室率提高至 ≥ 70 次/min,室性心动过速变为心室颤动时应立即进行电复律,并停用可能导致QT间期延长的药物。4)急性期发生室性心动过速、心室颤动的患者,急性期及病情恢复后均不建议植入式心律复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)治疗[10, 12]

① 缓慢性心律失常:1)若心室率 ≥ 40次/分,应明确心率变慢原因,去除病因。阿托品、茶碱类药物可应用于窦房结功能障碍或房室阻滞的患者。2)若心室率<40 次/分,或者因心率慢导致黑矇、晕厥、抽搐等脑缺血症状,应植入临时起搏器治疗,若无条件,可用阿托品或异丙肾上腺素维持心室率。3)急性期不建议植入永久起搏器,需观察2周以上,全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者,再考虑是否植入永久起搏器[10, 12]

4.3.3. 休克

根据休克病因进行治疗。暴发性心肌炎合并大量出汗、呕吐、腹泻等导致容量不足情况时,可适当补液。根据血流动力学监测指标决定补液速度和剂量。

对心原性休克患者应迅速进行评估和治疗,治疗目标是增加心输出量,提升血压,改善重要脏器的灌注。治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药物和血管收缩药,应持续监测脏器灌注和血流动力学,及时调整治疗。对于难治性心原性休克患者,应根据年龄、合并症及神经系统功能综合考虑是否进行短期机械辅助治疗[12]

4.3.4 其他

伴有心包受累者,可使用非甾体类抗炎药物缓解胸痛和炎症。可加用低剂量秋水仙碱或泼尼松治疗持续性胸痛[1]

COVID-19 患者易合并凝血功能异常,且由于卧床时间增加,需关注静脉血栓栓塞症尤其是肺栓塞的风险,酌情抗凝[12]

既往有心血管基础疾病患者应严格接受指南指导的药物治疗,并关注药物相互作用。值得注意的是,COVID-19时,急性冠脉综合征的典型症状和体征可能被掩盖,需及时发现,避免漏诊。

老年患者预后差,临床诊治应关注其诊断和评估的特殊性[12]:1)不典型症状更多见,更易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足;2)多病因共存,常合并冠心病、高血压、心房颤动、射血分数保留的心力衰竭等;3)胸片、心超、生物标志物水平在老年心力衰竭诊断中的特异性降低。此外,还需加强对老年患者治疗特殊性的认识:1)易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱;2)合并用药多,易发生药物相互作用和不良反应;3)对老年患者需开展综合评估,识别衰弱、痴呆、抑郁等,给予MDT管理。

5. 瑞金医院诊治流程

5.1 考虑COVID-19相关心肌炎诊断的患者,均建议住院治疗。

5.2 血流动力学稳定者,首诊医生可联系心内科住院总或二班(362196/362198)收住心脏内科普通病区。

5.3 血流动力学不稳定者,立即转入急诊抢救室进行生命支持治疗,再行联系心内科住院总或二班(362196/362198),收住心脏内科CCU、心脏外科CCU、重症ICU、急诊ICU或其他ICU,必要时请医务一处协调。

5.4 院内组建暴发性心肌炎MDT重症专家团队,所涉专业涵盖:心脏内科(含心超)、心脏外科、呼吸科、感染科、肾脏内科、重症医学科、药剂科、放射科、检验科、临床微生物科等,强化“以生命支持为依托的综合救治方案”,指导诊治危重症患者。

5.5 鉴于最新共识强调了心脏磁共振CMR在COVID-19相关心肌炎诊断中的价值,暴发性心肌炎患者在血流动力学稳定后需完善CMR,非重症患者亦需尽快完成CMR。

5.6当COVID-19相关心肌炎患者生命体征平稳,症状缓解,心肌损伤标志物水平恢复正常,无恶性心律失常发生,可考虑出院并安排后续随访。

目前对于COVID-19相关心肌炎的发生机制仍不清楚,但出现心肌炎后,必将影响COVID-19患者的病情发展。因此需要临床医生提高警惕,早发现、早诊断、早治疗,并在救治过程中不断总结经验。本版建议依据目前情况制定,随着经验积累及研究进展,将持续更新完善。

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图1 Paxlovid药物相互作用表

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