新型冠状病毒感染相关心肌炎·瑞金医院诊断及治疗建议

1.3 COVID-19相关心肌损伤 (myocardial injury)

指疑似或确诊COVID-19患者，出现心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高超过99%参考值范围上限。

2. 流行病学

COVID-19相关心肌炎的总体发病率尚无明确统计。据报道，20岁以下人群中COVID-19相关心肌炎发病率约0.45‰^[2]。一项纳入5.6万例COVID-19住院患者的全球多中心调查研究显示，COVID-19相关心肌炎发病率约2.4~4.1‰，其中57.4%患者不合并肺炎，38.9%患者出现暴发性心肌炎^[3]。

常见的危险因素包括高龄、男性、基础心脏病史、肥胖、糖尿病、高血压、免疫抑制状态及存在严重的系统性疾病^[4-6]。

3. 诊断

3.1 症状

常于感染后数日至数周出现非特异性症状，以发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛最常见^[7]。可有心悸、胸闷、活动耐量下降等，要注意晕厥^[8]。症状多于3月内缓解，也有少数患者症状可持续1年以上^[9]。

其中，暴发性心肌炎以起病急骤、进展迅速为特点，很快出现心力衰竭、循环衰竭及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高，需尽早识别^[10]。

3.2 辅助检查

3.2.1 实验室检查：

可有心肌损伤标志物（cTnI/cTnT、肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白等）升高，且多无明显酶峰，若持续增高则提示心肌损伤进行性加重，预后不良。其中cTnI/cTnT敏感性和特异性最高^[10]。

此外，脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）或N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平升高常提示心功能受损，是诊断心力衰竭及其严重性、预后判断的重要指标。但与心肌损伤标志物相比有一定滞后性，需注意监测^[10]。

同时，建议所有患者完善血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、DIC、血气分析、肠道病毒检测、胸部CT等检查。

3.2.2心电图：

敏感性高，特异性低。常见表现包括：窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长等。出现新发的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联（特别是胸前导联）低电压时，常提示预后不良。心电图变化可非常迅速，应密切监测，必要时行18导联心电图检查^[10]。

3.2.3心脏超声：

对诊断及随访非常重要。可见如下变化: 室壁运动异常（不按冠脉供血区域分布）、室壁应变异常、室间隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水肿所致）。病变累及心包时可出现心包积液^[11]。多数患者心腔大小正常，仅少数患者伴心腔扩大。严重时可出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。当出现典型的室壁节段运动异常时，需排查急性冠脉综合征^{[1, 10, 12]}。

3.2.4 冠状动脉CTA：

部分患者表现为胸闷、胸痛，可能与炎症累及胸膜或心包相关，特别当心电图表现为ST段抬高、压低或T波倒置等，或合并心肌损伤标志物升高时，需排除阻塞性冠状动脉疾病。建议男性 ≥ 50岁及女性 ≥ 55岁者行冠状动脉CTA检查^[1]。

3.2.5 心脏磁共振 CMR

无创检查，敏感性高，可提供包括心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像证据，典型表现包括：非缺血性延迟钆强化（late gadolinium enhancement, LGE），初始T1值（炎症及纤维化）和T2值（炎症及水肿）增高^{[2, 10]}。CMR可提供心肌炎与缺血性心肌病及其他心肌病的鉴别^[13]。对于所有怀疑心肌炎且血流动力学稳定者，均应推荐^[1]。

3.2.6 经皮心内膜心肌活检：

若患者的临床症状突然加重，尤其是出现了恶性心律失常，且已排除阻塞性冠状动脉疾病者，需考虑行经皮心内膜心肌活检，明确诊断^[14-16]。

3.3 COVID-19相关心肌炎诊断标准^[1]

3.3.1 疑诊（possible myocarditis）：

1）有心脏症状；2）心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高；3）心电图和/或心超异常；但未行CMR检查或心内膜心肌活检，或CMR/心内膜心肌活检无急性心肌炎表现。

3.3.2 拟诊（probable myocarditis）：

符合上述1）+ 2）+ 3）表现，伴COVID-19感染6个月内行CMR检查和/或心内膜心肌活检证实心肌炎改变。

3.3.3 确诊（definite myocarditis）:

符合上述1）+ 2）+ 3）表现，伴CMR检查和/或心内膜心肌活检证实存在活动性心肌炎表现。

4. 治疗

4.1 针对COVID-19感染的处理

参见当前国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》^[17]并实时追踪更新版。需特别关注抗病毒药物和心血管药物的相互作用 (图1)，可使用网络工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）查询或咨询临床药师。

4.2 针对心肌炎的处理

考虑COVID-19相关心肌炎诊断者，建议住院治疗^[1]。治疗原则包括：卧床休息，支持治疗，保证充分热量供给；维持水、电解质与酸碱平衡；及时氧疗及呼吸支持，预防和治疗并发症^[10]。

4.2.1  一般治疗

① 卧床休息，避免情绪激动；

② 营养支持：给予清淡、易消化而富含营养的饮食，少食多餐；

③ 及时氧疗：根据个体情况，选择鼻导管给氧、面罩给氧或经鼻高流量氧疗等；

④ 改善心肌能量代谢^{[10, 12]}：磷酸肌酸钠 1 g/次，1~2 次/日，在 30~40分内静脉滴注；辅酶I 5 mg+ 5% 100 mL 葡萄糖（糖尿病者用生理盐水），静脉滴注，1 次/日；辅酶 Q10 10 mg/次，口服，3 次/日；曲美他嗪 20 mg/次，口服，3 次/日或曲美他嗪缓释片 35 mg/次，口服，2次/日；

⑤ 维生素 C：有利于减轻过度炎症反应。建议使用维生素C 10 g+ 5% 250 mL 葡萄糖（糖尿病者用生理盐水），静脉滴注，1 次/日，疗程 15至30日^[12]。

4.2.2. 暴发性心肌炎治疗

暴发性心肌炎起病急骤、进展迅速，早期病死率高，应高度重视。临床上应尽早采用“以生命支持为基础的综合救治方案”^[10]。

4.2.2.1 监护

所有暴发性心肌炎患者均应入住重症监护病房，严密监测生命体征、出入液体量、心电监护、血氧饱和度、实验室指标、床边胸片、床旁心超等。必要时行有创血流动力学监测，包括有创动脉血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压或脉搏指示持续心输出量（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）监测等^[10]。

4.2.2.2静脉糖皮质激素治疗

激素具有抑制免疫、抗炎、抗休克等作用，减轻过度的免疫反应和炎症风暴对心肌的不良影响。暴发性心肌炎患者应尽早使用。但是目前国内外对静脉使用激素的剂量和疗程尚无统一认识，建议结合患者个体化情况，经多学科会诊 （multi-disciplinary treatment, MDT）专家组商定。

4.2.2.3静脉注射用免疫球蛋白（intra-venous immunoglobulin, IVIG) 治疗

IVIG具有抗病毒及抗炎双重作用，暴发性心肌炎患者应尽早使用。建议20~40 g/日，应用2日，此后10~20 g/日，持续应用5~7日^[10]。

4.2.2.4 生命支持治疗

当暴发性心肌炎患者出现血流动力学不稳定时，应尽早给予生命支持治疗，包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代治疗三方面^[10]。

① 循环支持治疗：血流动力学不稳定者推荐尽早使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）和/或体外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）治疗。

② 呼吸支持治疗：伴呼吸功能障碍者推荐尽早给予呼吸支持治疗。（1）高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。若短时间（1~2 小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。（2）有创机械通气：呼吸衰竭，尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态者必须使用。对于有呼吸急促、血氧饱和度在无创辅助通气下仍不能维持者应积极使用。

③ 血液净化及连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）：可持续过滤去除毒素和细胞因子，并通过超滤减轻心脏负荷。暴发性心肌炎患者合并肾功能损伤时，应早期积极使用。

4.3合并症的治疗

4.3.1心力衰竭

合并心力衰竭患者，需尽快稳定血流动力学状态，改善低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心力衰竭的病因和诱因；改善症状。出现急性心力衰竭须根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”），按四型（“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”）分类并开展相应治疗。待急性心力衰竭症状稳定后，应尽早启用指南指导的慢性心力衰竭规范化治疗^[18]。

4.3.2 心律失常

对因心律失常导致严重血流动力学障碍者，需立即纠正心律失常，对快速心律失常如心房颤动或心室颤动等应立即电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物，通常在兼顾血压时可使用胺碘酮静脉注射。

对血流动力学相对稳定者，根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。

① 快速性心律失常：1）新发快速房性心律失常时，若患者无高危血栓风险者，建议药物转复，优选胺碘酮。无转复指征患者，可以考虑西地兰、胺碘酮、艾司洛尔及地尔硫卓等控制心室率。2）若有短阵室性心动过速或者频发室性早搏，可考虑使用胺碘酮。如为QT延长导致的室性心动过速，不应使用胺碘酮。3）发生尖端扭转型室性心动过速时，静脉应用硫酸镁，建议血钾水平维持在4.5~5.0 mmol/L，血镁水平补充至≥ 2.0 mmol/L，通过药物（静脉异丙肾上腺素）或临时起搏使心室率提高至 ≥ 70 次/min，室性心动过速变为心室颤动时应立即进行电复律，并停用可能导致QT间期延长的药物。4）急性期发生室性心动过速、心室颤动的患者，急性期及病情恢复后均不建议植入式心律复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）治疗^{[10, 12]}。

① 缓慢性心律失常：1）若心室率 ≥ 40次/分，应明确心率变慢原因，去除病因。阿托品、茶碱类药物可应用于窦房结功能障碍或房室阻滞的患者。2）若心室率＜40 次/分，或者因心率慢导致黑矇、晕厥、抽搐等脑缺血症状，应植入临时起搏器治疗，若无条件，可用阿托品或异丙肾上腺素维持心室率。3）急性期不建议植入永久起搏器，需观察2周以上，全身病情稳定后传导阻滞仍未恢复者，再考虑是否植入永久起搏器^{[10, 12]}。

4.3.3. 休克

根据休克病因进行治疗。暴发性心肌炎合并大量出汗、呕吐、腹泻等导致容量不足情况时，可适当补液。根据血流动力学监测指标决定补液速度和剂量。

对心原性休克患者应迅速进行评估和治疗，治疗目标是增加心输出量，提升血压，改善重要脏器的灌注。治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药物和血管收缩药，应持续监测脏器灌注和血流动力学，及时调整治疗。对于难治性心原性休克患者，应根据年龄、合并症及神经系统功能综合考虑是否进行短期机械辅助治疗^[12]。

4.3.4 其他

伴有心包受累者，可使用非甾体类抗炎药物缓解胸痛和炎症。可加用低剂量秋水仙碱或泼尼松治疗持续性胸痛^[1]。

COVID-19 患者易合并凝血功能异常，且由于卧床时间增加，需关注静脉血栓栓塞症尤其是肺栓塞的风险，酌情抗凝^[12]。

既往有心血管基础疾病患者应严格接受指南指导的药物治疗，并关注药物相互作用。值得注意的是，COVID-19时，急性冠脉综合征的典型症状和体征可能被掩盖，需及时发现，避免漏诊。

老年患者预后差，临床诊治应关注其诊断和评估的特殊性^[12]：1）不典型症状更多见，更易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足；2）多病因共存，常合并冠心病、高血压、心房颤动、射血分数保留的心力衰竭等；3）胸片、心超、生物标志物水平在老年心力衰竭诊断中的特异性降低。此外，还需加强对老年患者治疗特殊性的认识：1）易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱；2）合并用药多，易发生药物相互作用和不良反应；3）对老年患者需开展综合评估，识别衰弱、痴呆、抑郁等，给予MDT管理。

5. 瑞金医院诊治流程

5.1 考虑COVID-19相关心肌炎诊断的患者，均建议住院治疗。

5.2 血流动力学稳定者，首诊医生可联系心内科住院总或二班（362196/362198）收住心脏内科普通病区。

5.3 血流动力学不稳定者，立即转入急诊抢救室进行生命支持治疗，再行联系心内科住院总或二班（362196/362198），收住心脏内科CCU、心脏外科CCU、重症ICU、急诊ICU或其他ICU，必要时请医务一处协调。

5.4 院内组建暴发性心肌炎MDT重症专家团队，所涉专业涵盖：心脏内科（含心超）、心脏外科、呼吸科、感染科、肾脏内科、重症医学科、药剂科、放射科、检验科、临床微生物科等，强化“以生命支持为依托的综合救治方案”，指导诊治危重症患者。

5.5 鉴于最新共识强调了心脏磁共振CMR在COVID-19相关心肌炎诊断中的价值，暴发性心肌炎患者在血流动力学稳定后需完善CMR，非重症患者亦需尽快完成CMR。

5.6当COVID-19相关心肌炎患者生命体征平稳，症状缓解，心肌损伤标志物水平恢复正常，无恶性心律失常发生，可考虑出院并安排后续随访。

目前对于COVID-19相关心肌炎的发生机制仍不清楚，但出现心肌炎后，必将影响COVID-19患者的病情发展。因此需要临床医生提高警惕，早发现、早诊断、早治疗，并在救治过程中不断总结经验。本版建议依据目前情况制定，随着经验积累及研究进展，将持续更新完善。

图1 Paxlovid药物相互作用表