摘 要
背景：多发肋骨骨折具有显著的发病率和死亡率，特别是在老年人群中。近年来，人们对于这类患者中行外科稳定性手术的兴趣与日俱增。这篇系统综述比较了老年(60岁以上)多发肋骨骨折患者的保守治疗和手术固定。主要结局为死亡率。次要结局包括住院时间和重症监护停留时间（HLOS和ILOS）、机械通气时间（DMV）和肺炎发生率。
方法：在多个数据库中搜索关于60岁以上患者肋骨骨折保守治疗与手术治疗的比较研究。观察性研究和随机临床试验都被考虑在内。
结果：共纳入5篇观察性研究（n = 2583）。手术治疗组的死亡率低于保守治疗组（4% vs. 8%）。两种治疗方式的肺炎发生率和机械通气时间相似（5/6%和5.8/6.5天）。手术治疗组的重症监护停留时间和住院时间较长（6.5 ILOS和12.7 HLOS vs. 2.7 ILOS和6.5 ILOS）。有关于围手术期并发症的报告很少。值得注意的是，手术治疗组的肋骨骨折中位数（8.4 vs. 5）和连枷胸百分比较高（47% vs. 39%）。
结论：目前尚不清楚保守治疗和手术治疗在多大程度上有助于降低老年人群中多发肋骨骨折的发病率和死亡率。迄今为止，证据的质量相当低，因此需要进行良好的对比观察研究或考虑所有混杂因素的随机对照试验，以确定手术治疗是否可以改善患者的预后。
引 言
肋骨骨折是胸部损伤患者中常见的一种。由于过去十年创伤护理的优化，总体死亡率显著下降，目前在美国和荷兰约为5%-7%[1-3]。
然而，老年患者的发病率和死亡率仍然相当高[2,3]。由于人口老龄化，预计这将成为一个更大的问题，因此需要进一步优化这一脆弱亚组患者的护理[4]。保守治疗包括（无创）有创通气、疼痛管理和物理治疗，一直被认为是治疗肋骨骨折的金标准[4,5]。随着多种钢板和肋骨固定系统的发展，手术治疗越来越受到人们的关注，对于老年肋骨骨折患者也是如此[6,7]。肋骨骨折手术治疗的一般适应证包括连枷胸段、减轻疼痛和残疾、胸壁畸形、开胸术和开放性肋骨骨折[8]。然而，这是一个有争议的话题，这些患者是否受益于手术固定仍有待观察。
最近的一项荟萃分析报告了手术治疗肋骨骨折在降低死亡率、肺炎发生率、机械通气时间(DMV)和重症监护停留时间(ILOS)方面有积极的结果，然而，并没有具体分析老年患者的预后[9]。
在老年人中比较肋骨骨折手术治疗和保守治疗的临床研究很少。已发表的为数不多的临床研究相对较少，缺乏得出可靠结论的能力。因此，我们进行了本系统综述。
本系统综述的目的是比较60岁及以上多发性肋骨骨折患者的手术固定与保守治疗。主要结局是死亡率。次要结局为肺炎发生率、住院时间、重症监护停留时间、机械通气时间和围手术期并发症。
方 法
本系统综述是根据系统综述和荟萃分析(PRISMA)检查表[10]的首选报告项目编写的。本系统综述无需伦理批准。
检索策略和选择标准
于2021年5月25日检索了PubMed/Medline、Embase、CENTRAL和CINAHL数据库，以查找报告老年肋骨骨折保守治疗与手术治疗的比较研究。在线资源表1中提供了搜索语法。两名评审员（RJH，BJMvdW）独立筛选标题和摘要的资格。随机临床试验和观察性研究均考虑纳入。两位评审员均独立进行了全文筛选。纳入标准为老年患者（60岁或以上）两根或两根以上肋骨骨折的保守治疗与手术治疗，报告死亡率和次要结局（肺炎发生率、其他并发症、HLOS、ILOS、DMV）。选择60的临界点以纳入更广泛的研究选择。排除标准为英语或荷兰语以外的语言，没有全文、信件、会议记录和少于10例患者的病例系列。通过协商一致或与第三方评审员（FJB）讨论解决了关于全文文献合格性的分歧。对所有纳入的研究进行了交叉参考，以识别原始检索中未发现的研究。
数据提取和质量评估
两名评审员（RJH，BJMvdW）独立进行了数据提取。从纳入的研究中提取了以下基线特征;第一作者、发表年份、研究设计、纳入患者数量、性别、年龄、肋骨骨折数量、连枷胸百分比、损伤严重度评分（ISS）和简明损伤量表（AIS）。如果研究报告了关注的研究人群作为亚组分析的一部分，则仅使用该特定分析的数据进行本系统性综述的数据合成。两位评审员（RJH、BJMvdW）使用非随机研究方法学指数（MINORS）独立评估了纳入研究的方法学质量[11]。分歧以协商一致方式解决。方法学质量评估的详细信息见在线资源表2。
观察指标
主要结局为死亡率。次要结局包括肺炎发生率、HLOS、ILOS、DMV和所有其他并发症。纳入的研究均未指明/明确定义肺炎，也未使用统一定义描述其他并发症。因此，发生率按报告值计算。
统计分析
关于连续变量的信息以标准差(SD)或平均值表示，或者使用Cochrane干预系统回顾手册中描述的方法将信息转换为平均值和SD[12]。二分类变量以计数和百分比的形式表示。由于本综述是为探索性和描述性目的而设计的，因此没有计算p值。对于所有结果，根据每个研究人群的大小计算加权平均值或百分比。所有结局变量均按方法学质量排序，或按字母顺序排序（当相等时），并显示在表格中。
结 果
检索
图1显示了文献检索和筛选的流程图。共纳入5篇文章。所有文章均为回顾性观察性研究[13-17]。
5项研究共纳入2583例患者;保守治疗1562例，手术治疗1021例。手术治疗的患者更年轻（71 vs. 74.9岁），男性更多（68% vs. 63%），ISS评分更高（16.5 vs. 14.1）。值得注意的是，手术治疗患者的肋骨骨折中位数（8.4 vs. 5）和连枷胸百分比较高（47% vs. 39%）（表1）。由于没有研究单独报告这些特定亚组的结局，因此无法对这些特征进行分层。
研究包括多发伤患者和孤立性肋骨骨折患者。1项研究报道了胸部AIS和非胸部AIS，排除了非胸部AIS〉2的患者[13]。另一项研究未报告AIS评分，但排除了头部AIS〉1或胸部AIS〈3的患者[15]。两项研究仅纳入了三处或三处以上肋骨骨折的患者，未进一步提及AIS评分[16，17]。2项研究报告了分层ISS评分[13，17]。详细信息请参阅在线资源表3。
质量评估
结 局
死亡率
所有5项研究（n = 2583）均报告了死亡率。手术治疗患者的总加权平均死亡率为4%，保守治疗组为8%。（表1）。
次要结局
所有5项研究（n = 2583）均报告了肺炎发生率、HLOS和ILOS。手术治疗患者的加权肺炎发生率为5%，保守治疗患者为6%。手术治疗患者的HLOS和ILOS分别为12.7天和6.5天，保守治疗患者分别为6.5天和2.7天。两项研究报告了机械通气时间[13，17]。手术治疗的患者为5.8天，而保守治疗的患者为6.5天。
其他报告的并发症
一项研究报告，保守治疗和手术治疗分别有7例(3.5%)和6例(3%)胸腔积液，7例(3.5%)和1例(0.5%)房颤[17]。手术治疗组脓肿1例(0.5%)，气胸1例(0.5%)，保守治疗组无一例发生。最后，有两例心律失常，每种治疗方式一例。一项研究报告了急性呼吸窘迫综合征(ARDS)10例(1.3%)和13例(1.7%)，褥疮6例(0.8%)和12例(1.6%)，脓毒症10例(1.3%)和13例(1.7%)，静脉血栓栓塞症(VTE)16例(2.1%)和30例(4%)。一项研究报告了7（14%）例胸腔积液和19（38%）例复发性气胸，而手术治疗的患者中两种并发症均为零[14]。无其他并发症报告。
讨 论
本文系统回顾了五项比较观察性研究，描述了60岁以上老年患者肋骨骨折保守治疗和手术治疗的结果。手术治疗的患者死亡率可能较低（4%比8%）。然而，保守治疗患者的HLOS和ILOS似乎更短（6.5比12.7天和2.7比6.5天）。两种治疗方式的肺炎发生率和DMV差异极小（5%对6%和5.8天对6.5天），关于其他围手术期并发症的报道也很少。然而，在解释结果时，应考虑到以下各节所述基线特征的关键差异。
与以前文献的比较
据我们所知，目前还没有对老年患者肋骨骨折的系统综述。最近发表了连枷胸和多发性肋骨骨折的系统综述和荟萃分析[9]。与我们的回顾相似，他们报告了手术治疗患者的死亡率降低（风险比(RR)0.41)。然而，与我们的系统综述相反，他们发现手术组的肺炎发生率降低(RR0.59)和ILOS缩短。由于这项研究涵盖了所有成年人，而不仅仅是老年人，结果只适合进行适度的比较。
结果解释
如前所述，应从不同的角度看待本综述中发现的两种治疗方式之间的结果差异。ISS评分、连枷胸、肋骨骨折数目等因素已知影响治疗选择和发病率及死亡率的发展。由于这些因素在本研究中两个治疗组之间的差异，很难提取每个因素对报道的结果的贡献程度，因此很难推断保守治疗和手术治疗的因果关系。例如，保守治疗的患者ILOS和HLOS确实较短。保守治疗的患者中ISS评分较低、肋骨骨折和连枷胸的数量较少可能是观察到的差异的重要因素。我们试图对基线特征的差异进行分层，然而，这在现有数据中是不可能的。
有趣的是，相反的情况也适用于死亡率。尽管手术治疗的患者ISS评分高，肋骨骨折和连枷胸的数量多，但手术治疗后死亡率较低。在过去的几十年里，急性创伤和重症监护管理有了显著的改善，这导致了创伤患者死亡率的总体下降[1,18,19]。在手术治疗的病人中发现死亡率的降低很可能是这些发展的结果。肋骨骨折手术治疗本身在多大程度上有助于减少死亡率，目前尚不清楚。
总而言之，根据这项研究的结果，很难确定哪种治疗方法更好。由于目前尚不清楚哪些患者能从手术治疗中受益，尤其是在老年患者中，建议采用多学科治疗方法[20]。患者的临床结局取决于多种因素，包括创伤和伴随损伤的严重程度、肋骨骨折的数量、治疗的类型和时机以及多处创伤护理的充分性[1-3,5,21]。为了进一步了解保守治疗和手术治疗在这种多因素因果关系中的贡献，所有这些因素都应该在今后的研究和分析中考虑在内。
不足
如前所述，重要的混杂因素（肋骨骨折的数量和连枷胸的发生率）在不同的治疗组之间并不均衡，而且由于连枷胸的定义在不同的研究中不同，或者在某些情况下甚至没有，导致汇集数据和进行荟萃分析并不可行。此外，纳入研究的总体方法质量很差（在线资源表4）。没有随机的临床试验，纳入的比较观察性研究往往缺乏对结果的明确定义和混杂因素的校正。最后，这些结果适用于所有老年肋骨骨折患者；它们给人的印象是两种治疗方案的总体预期是什么。结果不能用于单个患者层面，因为在确定谁要手术之前，还有很多需要调查的地方。
结 论
目前尚不清楚保守治疗和手术治疗在降低老年多发性肋骨骨折发病率和死亡率方面有多大作用。到目前为止，证据质量相当低，需要进行良好的对比观察研究或随机对照试验，考虑所有描述的混杂因素，以确定手术治疗是否能改善患者的结局。在目前的创伤外科手术中，多发肋骨骨折的手术适应证尚不明确。
来源：CardiothoracicSurgery 公众号 翻译及审校：程瑞 原文阅读 英文文献原文阅读
