头痛、头晕、癫痫!一种多发于青少年的罕见病

由于该病血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”,故称为“烟雾病”。
烟雾病(MMD)是一种病因不明的、以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征,并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管疾病。

1969年,由日本学者Suzuki和Takaku首先报道[1]。由于该病颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”,故称为“烟雾病”。脑缺血和颅内出血是该病的2种主要危害,总体上儿童和成年患者均以脑缺血为主。

MMD的患病率约为3.16/10万,估计发病率为0.35/10万。中国南京地区MMD的疾病患病率为3.92/10万。2005年的一项报告显示,美国烟雾病的发病率约为0.086/10万,而亚裔人口发病率是白种人的4.6倍。

烟雾病发病年龄呈双峰型由于该病血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”,故称为“烟雾病”。主要位于0~10岁、30~40岁两个年龄段。女性发病率较高,男女比例为1:1.8~1:2.2[2]

病因
烟雾病的发病机制目前尚不明确。多数认为是一种非特异性免疫炎症性疾病,导致颅内段颈内动脉末端血管内膜慢性增生、平滑肌细胞迁移、管腔狭窄,进而闭塞,从而以侧支循环形成满足颅内的血液供应。发现某些炎性蛋白质,如环加氧酶COX-2、mPEGS-1等,被认为与MMD的发病机制有关。近年来,RNF213/Mysterin已被确定为烟雾病的易感基因。RNF213位于染色体17q25上,已被公认为东亚/南亚人以及高加索人罹患MMD的主要易感基因。日本和韩国人群中报道了p.R4810K多态性与颅内主要动脉狭窄/闭塞的关联[2]
症状
 
根据首发症状可将MMD分为短暂性脑缺血发作(TIA)型、频发TIA型、梗死型、出血型、头痛型、癫痫型及无症状型,但临床上常将其分为缺血性和出血型两大类。1、脑缺血青少年和儿童MMD多以短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性卒中为主要表现,缺血主要表现为可逆性神经功能障碍、感觉异常、癫痫发作或急性婴儿偏瘫,头痛、不自主的舞蹈样运动也见诸报道,其中运动功能障碍最为常见,可见于约80.5%的患者。儿童患者智商也常会受到到影响。

2、脑出血

MMD的患者约30%出现出血性症状,表现形式与年龄呈明显相关。患者多以蛛网膜下腔出血就诊。烟雾病患者因烟雾血管脆性增加,加之颅内血管血流动力学的变化导致出血,出血是导致患者死亡的主要原因。

检查与诊断
1、血管造影(DSA)DSA检查为有创检查,其空间分辨率高,能正确评估血管狭窄的程度、部位及颅内外侧支循环,合并的动脉瘤及其他血管异常,是目前公认诊断烟雾病的“金标准”。2、血管成像(CTA)

CTA可以清晰显示狭窄血管、脑底异常血管网等以明确烟雾病的诊断,还可观察狭窄远端血管和侧支血管等情况,评价脑实质改变等情况。

3、磁共振血管成像(MRA)

MRA为无创检查,简单易行,容易被患者接受,且多数可准确诊断烟雾病。

4、经颅多普勒(TCD)

TCD检查具有无创、重复性好、准确等特点,可以直接检测颅底血管的血流动力学变化。

5、脑电图

烟雾病最具特征性的脑电图改变是过度换气结束后20~60s时可出现持续性的高幅慢波,出现“再增幅现象”。

烟雾病的诊断标准项目:(1)颅内颈内动脉(ICA)端部分或ACA和(或)MCA近端部分的狭窄或闭塞;(2)在动脉闭塞或狭窄病变附近发生异常血管网络;

(3)双侧病变。

相关治疗
 
目前还没有药物可以有效控制或逆转烟雾病,主要是针对患者脑缺血或脑出血进行药物预防或手术治疗。 一、药物治疗

1、抗血小板药

预防可能出现的微小血栓可服用阿司匹林,有益于保持血管的血流通畅,患者对阿司匹不耐受可换用其他抗血小板药如氯毗格雷。长期联合应用阿司匹林和氯毗格雷已被证实会增高出血风险,所以不推荐联合使用。

2、钙通道阻滞药

一些钙通道阻滞药如尼莫地平、尼卡地平等可选择性扩张脑血管。国外早先有研究报道,钙通道阻滞药能够改善缺血型烟雾病患儿术后临床功能及减少卒中事件。

3、他汀类药物

他汀类药物能动员骨髓内皮祖细胞,诱导内源性细胞增殖,增强神经可塑性,促进血管生成,增加局部组织供血。

4、神经保护药

目前较常用的神经保护药包括依达拉奉、丁苯酞等。

、手术治疗

手术治疗的目的是使用来自颈外动脉系统的血液供应来增加颅内血流,从而改善脑血流量和脑血流储备能力 。

1、直接血运重建术

手术治疗的目的是使用来自颈外动脉系统的血液供应来增加颅内血流,从而改善脑血流量和脑血流储备能力。直接血运重建术最主要的优势在于,通过将颅外动脉直接与颅内动脉的皮质分支相吻合,可立即增加缺血脑组织的血流量,快速改善血流动力学状态。

2、间接血运重建术

间接血运重建术的基本原理是将颈外动脉系统来源的血管或各种结缔组织覆盖于缺血的大脑表面。间接血运重建术对于脑组织缺血区的血供改善是温和且持续的。由于侧支循环建立并发挥作用通常需要1周以上的时间,无法快速改善脑血流量,部分患者在该时间段内可能会发生脑缺血事件。

3、联合血运重建术

直接血运重建术和间接血运重建术各有利弊,如果将两者相结合发挥各自的优势,理论上效果会更好,于是联合血运重建手术应运而生。

治疗药物
 
目前有依达拉奉 、阿司匹林、氯吡格雷、丁苯酞、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、硝苯吡啶、华法林、达比加群酯、利伐沙班。
总结:

1、患者进行药物治疗的时,应警惕血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药物的不良反应,防止再出血和伤口难以愈合的情况。

2、多吃新鲜水果、蔬菜等食物,补充足够的维生素,有利于身体健康。科学合理的饮食可以保证身体机能的正常运行,对维持治疗效果、促进疾病的康复起到辅助作用。

3、患者要保持生活作息规律,避免增加胸腹腔压力,避免激动保持良好的情绪,根据医嘱按时用药并做好定期复查。

参考文献:
[1]烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识编写组, 国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会. 烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017)[J]. 中华神经外科杂志, 2017(6).[2]胡淼, 余金, 苏康,等. 烟雾病的研究进展[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2019.[3]烟雾病治疗中国专家共识编写组. 烟雾病治疗中国专家共识[J]. 国际脑血管病杂志, 2019, 27(9):645-650

本文来源:柯西CRO
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