识破多面性水肿HAE，基于实践“破”消化道表现

莫名的胃肠绞痛，时不时发作，难以忍受，辗转就诊多家医院，但久治不愈，

你是否会联想到这是一种可能致死“罕见的肿”吗?

遗传性血管性水肿（HAE）是一种常染色体显性遗传病，据文献报道，HAE患病率约五万分之一，我国目前仍然缺乏流行病学数据。HAE善于“伪装”，患者水肿常呈急性发作，可累及身体任何部位，常见于四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜。由于HAE相对罕见，医生和患者认知度极低，本病常被误诊、误治，患者经常多次辗转就医仍不能确诊，患者从发病到明确诊断，约需13年^[1]。

为了使越来越多医生和患者可以认识并关注HAE，7月30日，由北京协和医院 支玉香教授担任主席，邀请山西白求恩医院 张焕萍 教授、逯林欣 教授汇报分享、邀请北京协和医院 支玉香教授、昆明医科大学第一附属医院 南琼教授、苏州大学附属第一医院 李敏教授做讨论嘉宾，诸位专家，共聚线上，从临床案例出发，探讨HAE多面性的消化道表现。

HAE典型的临床表现为反复发作的、局限性、自限性皮肤及黏膜下水肿，可出现在身体任何部位。有70%-80%的患者报告了复发性腹部发作^[2]，腹部发作常伴有肿胀、极度疼痛、呕吐和腹泻，这很容易被误诊为：肠绞痛（肠胃炎）、肠梗阻、肠易激综合征、结肠炎、憩室炎、胰腺炎、急性胃肠炎等^[3]。据报道，24.7%患者接受了不必要的阑尾切除术或开腹手术^[4]。

▲1、HAE急性按需治疗

对于胃肠道黏膜水肿引起的剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹泻以及由于大量液体转移到肠壁、肠腔及腹腔内而引起低容量性休克需给予解痉镇痛药，止吐药，并积极补液^[1]。

先前，中国没有急性HAE发作的针对性治疗^[9]，患者只能依靠输注冻干的新鲜血浆使水肿消退，使用限制较多，且冻干新鲜血浆还含有导致缓激肽产生的潜在底物，有导致患者疾病加重的风险。

目前国际上有4种可用的急性发作期一线治疗药物：血源性C1酯酶抑制剂pdC1-INH、重组C1酯酶抑制剂rhC1-INH、血浆激肽释放酶抑制剂以及缓激肽B2受体拮抗剂艾替班特^[10]。其中，醋酸艾替班特注射液是中国首个且目前唯一用于急性HAE发作皮下治疗的缓激肽2型（B2）受体的选择性竞争性拮抗。醋酸艾替班特能够缓解HAE症状。推荐的剂量为每次30 mg，皮下注射，用药2 h后皮肤水肿和疼痛或腹痛症状即可减轻50％。如疗效不佳或症状复发，可至少间隔6 h后再次注射，24 h内不超过3次。经培训后的患者可自行注射^[11]。

▲2、HAE预防治疗

国际世界变态反应组织/欧洲变态反应与临床免疫学会（WAO/EAACI）指南及我国遗传性血管性水肿的诊断和治疗专家共识提出，对于所有明确诊断的患者，均推荐进行预防治疗，目的是减少HAE对日常生活的影响，防止致命性水肿的发生^[12]。

短期预防性治疗

建议在手术（牙科等）之前，以及暴露于其他诱发血管性水肿发作的事件进行短期预防性治疗。目前国内推荐的方法：诱发因素发生前5天给予达那唑或者氨甲环酸，持续使用至诱发因素终止后2天^[1]。

长期预防性治疗

长期预防适用于发作频繁、有喉水肿及反复发作剧烈腹痛的患者，目的是使C1-INH维持在一定水平。拉那利尤单抗是一种非来源于人体血浆的抑制血浆激肽释放酶的单克隆抗体^[10]，被美国和加拿大HAE诊疗指南推荐为一线疗法。拉那利尤单抗已于2020年12月中国获批，适用于12岁及以上患者预防遗传性血管性水肿（HAE）的发作^[13]。

所有患者在每次就诊时应评估是否需要进行长期预防治疗，且应个体化，考虑患者的活动性、发作频率、生活质量、医疗保健资源的可用性等^[1]。

小结：

最后，支玉香教授表示，HAE所面临的诊断率低、治疗率低的“双低“困境是很多罕见病诊疗共同的痛点。一直以来，各位专家同道在HAE领域开展了大量工作，共同推动了中国HAE诊疗发展。通过此次线上研讨会，我们希望将最新的HAE诊疗经验和成果带到全国各地，以“星星之火成燎原之势”，让越来越多的医院和医务工作者了解和认识HAE。如今国内罕见病领域正需要一个这样多学科诊疗的契机，使多方资源形成合力，共同提升HAE临床诊疗水平和规范化，相信未来将会有更多患者从中获益。

参考文献：1.中华医学会变态反应学分会,中国医师协会变态反应医师分会,支玉香, 等.中华临床免疫和变态反应杂志,2019,13(1):1-4.2. Bork K, et al. . Am J Gastroenterol. 2006;101(3):619-627.

3. Zanichelli A, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016, 117(4):394-398.

4. Cao Y, et al. Allergy Asthma Proc. 2021 Mar 1;42(2):131-135.

5. 曹阳, 等. 中国医学科学院学报. 2020，42(5)：686-690.

6. Frank MM. eMedicine. September 2010. http://www.emedicine.com/med/topic420.html

7. Jalaj S, et al. J Clin Gastroenterol. 2013, 47(10): 817-23.

8. Nzeako UC. World J Gastroenterol. 2010 Oct 21;16(39):4913-21.

9. 国家卫生健康委员会，罕见病诊疗与保障专家委员会办公室（北京协和医院）. 罕见病诊疗指南（2019版本）. 2019.

10. Busse PJ,et al. N Engl J Med. 2020 Mar 19;382(12)_1136-1148.

11.飞泽优^®醋酸艾替班特注射液说明书（2020年版）.

12. Maurer M et al. Allergy. 2018;731575–1596.

13.张雪英,等. 中国皮肤性病学杂志，2014，28（6）：551-553.

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原文来源：医学界罕见病频道